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Fiche inscription UNSS

L’ASSOCIATION SPORTIVE DU COLLEGE JEAN PERRIN

Affiliée a l’union nationale du sport scolaire (UNSS)

RAPPEL : Toutes les informations concernant l’AS du collège (organisations, jours d’entraînement, compétitions, modalité de paiement  etc… ) se trouvent sur le site du collège dans la rubrique « UNSS ».

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) M.Mme ……………………………………………père, mère, tuteur

Adresse………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

Tel ………………………………………………………………………………………………

Autorise mon fils ma fille ……………………………………né(e) le ………………………..

Classe ………………… à pratiquer le sport au sein de l’association sportive du collège Jean Perrin

J’autorise le responsable à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident.

COTISATION ANNUELLE : 25 €

 à l’ordre de «  Association Sportive du collège Jean Perrin » si paiement en chèque.

A ………………………le …………………….          Signature……………………………

CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné(e) …………………………………………docteur en médecine, déclare après l’avoir examiné, le jeune …………………………………………………………………..

APTE    INAPTE   à la pratique du sport scolaire.

A…………………………………le………………………….signature et cachet du médecin 

DROIT A L’IMAGE

J’autorise mon enfant à être photographié lors des rencontres UNSS.

ASSURANCE

Les dommages corporels dont peuvent être victimes les adhérents de l’association sportive à l’occasion des activités mises en place par cette dernière sont pris en charge dans le cadre de la garantie indemnisation des dommages corporels de la MAIF.

Les adhérents qui le souhaiteraient peuvent souscrire une garantie complémentaire « I.A sport+ » pour la somme de 10 €.

Je suis   /  je  ne suis pas            intéressé par cette option.

Signature

Date de création : 03/10/2015 @ 18:12
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