Cession de droit à l'image
Nous soussignés:
Madame:.................................................................... Profession : …....................................................
Demeurant : ….......................................................................................................................................
Monsieur : ….............................................................Profession : ….....................................................
Demeurant : ….......................................................................................................................................
Mariés Divorcés Séparés Célibataire Concubins Veuf(ve)
Tuteur(trice)
Respectivement représentants légaux de l'enfant :
…............................................................................................................................................................
Né(e) le : ….......................................... à : …........................................................................................
Déclarons autoriser …...................... à enregistrer, produire et représenter l'image de mon enfant.
J'autorise ….......................................à utiliser cette image dans le cadre du court-métrage intitulé.....
Cette autorisation est consentie sans contre partie financière et sans limite de date.
Fait à …......................................le.........................................................................................................
Signature des parents :