Cession de droit à l'image

Nous soussignés:

Madame:.................................................................... Profession : …....................................................

Demeurant : ….......................................................................................................................................

Monsieur : ….............................................................Profession : ….....................................................

Demeurant : ….......................................................................................................................................

Mariés Divorcés Séparés Célibataire Concubins Veuf(ve)

Tuteur(trice)

Respectivement représentants légaux de l'enfant :

…............................................................................................................................................................

Né(e) le : ….......................................... à : …........................................................................................

Déclarons autoriser …...................... à enregistrer, produire et représenter l'image de mon enfant.

J'autorise ….......................................à utiliser cette image dans le cadre du court-métrage intitulé.....

Cette autorisation est consentie sans contre partie financière et sans limite de date.

Fait à …......................................le.........................................................................................................

Signature des parents :